Basalzellkarzinom – Wahl des Biopsieinstrumentes

Für die Durchführung von Biopsien stehen verschiedene Instrumente zur Verfügung. Man kann sich des scharfen Löffels bedienen, der Ringkürette, einer kleinen oder größeren Stanze, einer Rasierklinge, die man biegt, um dadurch eine konvexe Schneidefläche zu schaffen, und eines Skalpells, das man flach in Epidermis und obere Dermis oder senkrecht durch die gesamte Dermis bis in die Subkutis führen kann, von Möglichkeiten wie der elektrischen Schlinge oder dem Laser ganz zu schweigen.

Bezüglich des Instrumentes, das man wählt, um die Biopsie vorzunehmen, gibt es einige Grundregeln. Zum Beispiel ist für die Entfernung oberflächlicher epithelialer Neoplasien, wie einer seborrhoischen Keratose, die Abtragung mit der Kürette ausreichend. Entzündliche Dermatosen, für deren Beurteilung die Infiltratverteilung in der gesamten Dermis wichtig sein kann, sollte man mit einer Stanze biopsieren, deren Durchmesser 4 mm möglichst nicht unterschreiten sollte. Dagegen ist die Stanze für die Biopsie einer Blase ungeeignet, da durch die Scherwirkung der Drehbewegung die Blasendecke vom Blasengrund abgetrennt wird. Für die Biopsie einer Pannikulitis sollte man sich des Skalpells bedienen, denn nur wenn Fettgewebsläppchen und die sie stabilisierenden Septen gemeinsam entfernt werden, erhält man ausreichend Substrat, um eine spezifische Diagnose zu stellen.

Zu jeder dieser Regeln gibt es Ausnahmen. Je nachdem, wie scharf umschrieben eine Effloreszenz und wie sicher die klinische Diagnose ist, kann zum Beispiel beim Lichen planus oder der Psoriasis eine kleine oberflächliche Biopsie ausreichend sein. Oftmals lässt schon die Hornschicht eine spezifische Diagnose zu, wenn die geeignete Stelle gewählt wird und die entscheidenden Befunde vorliegen, wie Pilze bei der Tinea oder Milben bei der Scabies. Ein und derselbe Tumor kann in Abhängigkeit von seiner Präsentation ein ganz unterschiedliches Vorgehen erforderlich machen. Das Basalzellkarzinom ist dafür ein Beispiel. Die Biopsiemethode muss der individuellen Läsion angepasst und das zur Biopsie verwendete Instrument mit Bedacht gewählt werden. A. Bernard Ackerman formulierte dies so: “A surgeon should choose an instrument for biopsy with at least the degree of gravity displayed by a golfer in the selection of a club.“

Bei diesem Basalzellkarzinom reicht eine kleine Stanzbiopsie oder oberflächliche Shave-Biopsie der glänzenden, erhabenen Papeln im Randbereich, um die Diagnose zu stellen.

Bei diesem Basalzellkarzinom könnte eine oberflächliche Shave-Biopsie unzureichend sein, denn das Epithel erscheint hyperplastisch, und durch eine zu oberflächliche Biopsie würden unter dem hyperplastischen Epithel gelegene Anteile des Basalzellkarzinoms möglicherweise nicht erfasst.

Die Grenzen dieses Basalzellkarzinoms sind schwer festzulegen, und der Gesamteindruck ist diffus. Da man mit Regressionszonen rechnen muss, ist eine Stanzbiopsie nicht geeignet, denn man liefe Gefahr, eine Regressionszone ohne Tumoranteile zu biopsieren. Eine breite Shave-Biopsie ist in diesem Fall günstiger.

Dieses große, ulzerierte Basalzellkarzinom geht mit einer erheblichen reaktiven Epithelhyperplasie einher. Im Rahmen der durch die Ulzeration hervorgerufenen Entzündungsreaktion können oberflächliche Tumoranteile zerstört oder so verändert worden sein, dass die histopathologische Diagnose schwierig ist. Eine tiefe, große Stanz- oder Skalpell-Biopsie ist daher sinnvoll.
In der Literatur wird zur Überprüfung der Vollständigkeit der Exzision von Melanomen immer wieder die komplette Randschnittdiagnostik propagiert, entweder im Rahmen der Mohs-Chirurgie oder anhand formalinfixierter Schnitte. Diese Empfehlungen stammen durchweg von chirurgisch tätigen Kollegen, und es kann insofern nicht überraschen, dass histopathologische Aspekte völlig außer Acht gelassen werden.